Резолюція директора центру зайнятості/філії ОЦЗ:
                                                                           .
                                                                           .
____  _________  20__ року ______
	(підпис)			                   (прізвище, ініціали)		

Директору  Бородянська районна філія Київського обласного центру зайнятості
					центру зайнятості
Колосовському Сергію Анатолійовичу
(ПІБ директора центру зайнятості)
гр. ___________________________________
(ПІБ безробітного)

ЗАЯВА
про призначення (поновлення) виплати допомоги по безробіттю

Прошу призначити (поновити) мені виплату допомоги по безробіттю в розмірі, передбаченому Законом України „Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття”, з 8-го дня після реєстрації (або з дня поновлення статусу безробітного                             20     р.).
Ознайомлений(а) з умовами і тривалістю призначення допомоги по безробіттю відповідно до Закону України „Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття”.

____ ___________ 20__ року 	_____________		               _________________
	(підпис заявника)			            (прізвище, ініціали)